Muitos tratamentos contra o câncer são negados pelas operadoras de planos de saúde, o que acaba levando seus beneficiários à Justiça em busca de soluções. Além da quimioterapia convencional (esta em menor número), a oral, que apresenta maior eficácia e menos efeitos colaterais por visar atacar estritamente as células cancerígenas, muitas vezes não é autorizada pelo plano de saúde.
Mais entraves são apresentados pelas operadoras quando se trata de tratamentos mais modernos: a imunoterapia, que em vez de bloquear o crescimento do tumor estimula a ação do sistema de defesa, uma rica orquestra composta de células e substâncias que ajudam o corpo a lidar com vírus, bactérias e outros invasores para matar o câncer; e a terapia agnóstica, que é uma família de remédios que atacam as células doentes de olho no defeito genético, e não no órgão que originou o câncer.
Vejamos o que dizem a respeito do tema a Lei de Planos de Saúde (LPS – Lei 9.656/98) e as Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP):
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial: c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
II – quando incluir internação hospitalar: g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
§ 4º As coberturas a que se referem as alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANS.
§ 5º. O fornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Como se vê, além da própria legislação específica, a jurisprudência é sensível à questão, o que vem permitindo bastante sucesso às demandas ajuizadas pela área de Planos de Saúde do nosso Escritório.