Imagine alguém que receba prescrição médica para fazer psicoterapia, mas que tenha uma limitação de seu plano de saúde para fazer no máximo 18 sessões por ano.
Apesar de não existir na literatura médica qualquer protocolo de número determinado de sessões de psicoterapia para auxiliar no tratamento de transtornos de ansiedade, é comum vermos as operadoras de planos de saúde imporem aos seus clientes restrições como a citada, prejudicando consumidores que venham a necessitar de um número maior de sessões.
Essas operadoras justificam a sua conduta citando normas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar prevendo essas limitações.
Entretanto, atuam a ANS e as operadoras contrariamente à Lei de Planos de Saúde (LPS – Lei 9.656/98) e à Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP):
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;”
Súmula 102 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Como se vê, além da própria legislação específica, a jurisprudência também é sensível à questão, o que vem permitindo bastante sucesso às demandas ajuizadas pela área de Planos de Saúde do nosso Escritório junto aos beneficiários de planos de saúde.