Assim como ocorre com a cobertura do home care, tratada no último artigo deste Blog, é antiga e recorrente a negativa de cobertura de próteses e órteses pelos planos de saúde.
Nos contratos aos quais fazem aderir os consumidores, invariavelmente as operadoras de planos de saúde inserem cláusulas que limitam a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios exclusivamente aos atos cirúrgicos a que estão ligadas.
Além disso, algumas chegam ao cúmulo de não realizar a cobertura mesmo quando esses materiais estão ligados à cirurgia.
Por sua vez, e o que é muito coerente, nas palavras do desembargador Francisco Eduardo Loureiro, do Tribunal de Justiça de São Paulo, consignadas no julgamento do recurso de apelação nº 1022983-15.2020.8.26.0506, “os tribunais controlam de modo severo os limites impostos por cláusulas desse teor.”
Ele continua: “No caso de prótese ortopédica, desde que não incida em cirurgia puramente estética, afirma-se a existência de cobertura quando se tratar de ‘material indispensável à solução do problema pela via cirúrgica’ (TJSP, Apelação Cível n. 426.744-4/6-00 – São Paulo – 9ª Câmara de Direito Privado – Relator: Grava Brazil – 14.03.06 – V.U.).
A ligação da prótese ou órtese não é apenas temporal, relativa a materiais a serem usados durante o ato cirúrgico, mas sobretudo funcional, para que possa a intervenção alcançar de modo pleno a sua finalidade. Entender o contrário seria, em última análise, negar a própria cobertura ao tratamento de certa moléstia prevista no contrato (TJSP, Agravo de instrumento n. 390.549-4/0-00 – São Paulo – 10ª Câmara de Direito Privado – Relator: João Carlos Saletti – 24.01.06 – V.U. – Voto n. 10.431, Apelação Cível n. 372.616-4/5 – São Paulo – 3ª Câmara de Direito Privado – Relator: Donegá Morandini – 02.08.05 – V.U. Apelação Cível n. 377.479-4/5-00 – São Paulo – 4ª Câmara de Direito Privado – Relator: Ênio Zuliani – 23.06.05 – V.U.).
Em entendimento perfeitamente afinado à posição dos tribunais estaduais, assentou o Superior Tribunal de Justiça que ‘se a prótese, no caso o esfíncter urinário artificial, decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano, sendo consequência possível da cirurgia de extirpação radical da próstata, diante de diagnóstico de câncer localizado, não pode valer a cláusula que proíbe a cobertura. Como se sabe, a prostatectomia radical em diagnóstico de câncer localizado tem finalidade curativa e o tratamento da incontinência urinária, que dela pode decorrer, inclui-se no tratamento coberto, porque ligado ao ato cirúrgico principal’ (REsp 519940/SP, Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, 17/06/2003).
Invocam os tribunais, mais, o dever de informação clara a respeito do que se considera prótese ou órtese, pois ‘é impossível de se exigir do consumidor, homem médio, conhecimento de acepções da expressão prótese fora das definições comuns’ (TJSP Agravo de Instrumento n. 411.955-4/4-00 – São Paulo – 9ª Câmara de Direito Privado – Relator: Osni de Souza – 18.10.05 – V.U.; TJSP, Apelação Cível n. 316.864-4/6-00 – São Paulo – 1ª Câmara de Direito Privado – Relator: Elliot Akel – 11.11.03 – V.U.).”
Vejamos, portanto, que o beneficiário de plano de saúde não deve, sobremaneira, curvar-se a cláusulas que limitem a cobertura de próteses, órteses e acessórios, desde que esses materiais não sejam supérfluos.
Mercante Advogados está à sua disposição para esclarecer quaisquer dúvidas adicionais.