O tratamento para o TEA – Transtorno do Espectro Autista deve ser multidisciplinar, envolvendo terapias para melhorar a comunicação, a concentração e conter ou substituir as estereotipias problemáticas (como aquelas que causam automutilação, por exemplo) por outras mais saudáveis.
Muitos planos de saúde, entretanto, limitam, ou até mesmo negam por completo a disponibilização dessas terapias.
O Poder Judiciário, felizmente, vem considerando abusivas as condutas das operadoras de planos de saúde, obrigando-as a cobrir integralmente o tratamento prescrito pelo médico do paciente com autismo.
Em decisão recente, noticiada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), o juiz Djalma Moreira Gomes, da 4ª Vara do Foro de Itapecerica da Serra, mandou operadora de planos de saúde fornecer a criança autista fonoaudióloga, terapia ocupacional especializada em integração sensorial, terapia ocupacional clínica, atendimento educacional pedagógico e psicoterapia comportamental com método ABA em ambiente clínico.
O magistrado fundamentou-se na Lei 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, no Código de Defesa e Proteção ao Consumidor (CDC – Lei 8.078/90) e em súmulas do TJSP.
Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:
III – a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;
Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:
b) o atendimento multiprofissional.
Código de Defesa e Proteção ao Consumidor
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Como se vê, além da própria legislação específica, a jurisprudência também é sensível à questão, o que vem permitindo bastante sucesso às demandas ajuizadas pela área de Planos de Saúde do nosso Escritório junto aos beneficiários de planos de saúde.